Hồ sơ bệnh án phục hồi chức năng, bệnh án phục hồi chức năng đau lưng pdf

Liên kết web
Đại học Duy Tân
Tuyển sinh 2014WHOTạp chí Y học thực hành - cỗ Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ & ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG nam ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC y khoa PHẠM NGỌC THẠCHTẠP CHÍ SỨC KHỎE và ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠP CHÍ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠP CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG

Phương pháp học tập tập

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân:VŨ THỊ HUYỀN Giới : phụ nữ Dân tộc: gớm Ngề ngiệp: học sinh

II.LÝ vày VÀO VIỆN liệt nửa tín đồ bên phải

III.BỆNH SỬ

1.Qúa trình dịch lý. Khởi bệnh dịch cách ngày nhập viện 1 ngày , trên đường đi học về nhà căn bệnh nhân xuất hiện các triệu triệu chứng đau đầu ,nôn mửa, kèm liệt từ từ nửa fan bên đề nghị , nửa mặt bên dưới phải, rối loạn ý thức , người bệnh nói rất khó khăn khăn p hát âm ko rỏ ngay tiếp đến bn được gửi ngay vào căn bệnh viện cha ĐỒN trên đây bệnh nhân đ ược những bác sĩ mang đến làm ct-scaner, một số xét ngiệm và được chẩn đoán là : xuất máu não T ngi vày di dạng quan trọng não.trong 3 ngày đầu bn bao gồm đại đi tiểu không tự công ty nói rất khó khăn , tử ngày thứ bốn trở đi bn nâng cấp dần. Nằm khám chữa tại phía trên được gần một tuần mà tình trạng liệt nửa fan vẫn không đỡ đề xuất bn dược gửi lên bv tw huế thường xuyên điều trị, nằm tại vị trí cc nhi một ngày , sau đó chuyển hẳn qua ngoại thần ghê bn nằm điều trị tại phía trên 2 tuần bệnh dần ôn định bn đã nói được , nhà hàng siêu thị được , đại vệ sinh tự chủ ,toàn trạng hơi , mặc dù tay chân vẫn yếu liệt buộc phải bn được chuyển mang đến khoa phcn để thường xuyên điều trị . Tại trên đây bn đ ược tập luyện và truyền dịch ; glucose 5% 5ml Na
CL 10% 5ml KCL 10% 5ml CTM 15 giọt/p Ca
CL2 105 5ml Ghi nhận lúc vào viện : bệnh dịch tỉnh táo bị cắn dở tiếp xúc tốt , domain authority niêm mạc hồng hào , tổng trạng trung bình , liệt nửa fan bên bắt buộc ,liệt khía cạnh không rõ , sẽ nọi được nhưng vẫn còn khó khăn.

Bạn đang xem: Bệnh án phục hồi chức năng

IV. TIỀN SỬ:

1. Bạn dạng than: chưa mắc bệnh án gì đặc biệt, chưa lần nào bị bất tỉnh nhân sự học tập nghỉ ngơi bt.

2. Gia đình: không người nào mắc dịch liên quan, tốt bị bệnh lý gì đặc biệt

V. KHÁM HIÊN TẠI:

1.Toàn than : tỉnh táo tiếp xúc tốt ,da niêm mạc hồng hào ,không phù không xuất ngày tiết , ko sốt , toàn trạng trung bình . Mạch 88l/p h/a 120/75 mm
Hg nhiệt độ 37,5 cân nặng 29 kilogam cao 1,25 cm

2. Những cơ quan

2.1.tuần hoàn. Ko hồi hộp , tiến công trống ngực . T1,T2 nghe rỏ , không nge âm căn bệnh lý

2.2.hô hấp . Ko ho không không thở được , lồng ngực tương xứng . Rrpn nge rõ nhì phế trường . Ko nghe rale .

2.3.tiêu hoá . Ăn uống được ,bụng không nhức không chướng , đại đi tiểu tự nhà , phân hay . Gan lách ko mập .

2.4 thận tiết niệu sinh dục ko tiểu buốt rát nước tiểu kim cương trong . Tiểu tiện tự công ty , con số khoảng 1200 ml /24h. Hai thận bé nhỏ , ấn các điểm niên quản ko đau. Chưa xuất hiện kinh nguyệt .

2.5.cơ xương khớp. Ko teo cơ cứng khớp , các khớp cử động trong giới hạn bình thường .trương lực cơ mặt tay chân buộc phải giảm.

2.6. Thần kinh . Tỉnh táo bị cắn dở tiếp xúc tốt , liệt nửa fan bên đề xuất , liệt mặt trung ương phia bên buộc phải .mất vận tải tay chân bên phải, sự phản xạ gân xương mất phia bên tay chân bị liệt dấu babinski (-) .

2.7. Các cơ quan lại khác chưa phát hiện căn bệnh lý

VI. CẬN LÂM SÀNG: Urê 6,3 mmol/l Crê 65Mmol/l CRP 5,6mg/l na 135 mmol/l K 3,9 mmol/l
CL 98mmol/l T-Ca 2,38 mmol/l CHỤP CT-SCANER Hình ảnh khối máu đông tăng tỉ trọng trong nhu tế bào não phía bên ban ước não trái . CHỤP NHUỘM ĐỘNG MẠCH CÓ THUỐC CẢN quang (CHỤP MSCT HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH CẢNH NÃO ). Xuất huyết não vùng thái dương đỉnh trái ,có hiện tượng lạ đang hấp thụ dần dần từ ngoại vi vào trung vai trung phong để lại vùng phù nề bớt tỉ trọng xung quanh. Lốt choán chỗ chèn ép não thất bên.

VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN. Bắt tắt. Căn bệnh nhân cô gái 10 tuổi vào viện vì tại sao nôn ói kem liệt nửa tín đồ bên đề xuất qua xét nghiệm lâm lịch sự , cân lâm sang , căn bệnh sử của bệnh nhân. Em rut ra các dấu triệu chứng và hội chứng sau đây: hội bệnh liệt mềm nửa ngưòi bên cần : mất vận động thủ túc phía mặt liệt, liệt mặt trung ương bên cần ,trương lực cơ sút phía bên liệt , bức xạ gân xương mất mặt liệt, ngiệm pháp barré (+) cả đưa ra trên và bỏ ra dưới. Hội chứng tăng áp lực nặng nề nội sọ : nôn mửa , nhức đầu, hoa mắt ,rối loạn ý thức . Biên luận. Sự việc chẩn đoán xác định trên người bị bệnh này đang rõ rang với các triẹu trứng điển hình nổi bật của hội triệu chứng liệt nửa fan , tuy nhiên họ cần chẩn đoán nguyên nhân của hiên tượng nay ,sau khi bệnh nhân đ ược làm những xet ngiệm can lâm quý phái đã xác định được nguyên nhân của liêt la bởi xuất huyêt óc . Vì các triệu trứng sẽ rõ rang đề nghị ta không yêu cầu chẩn đoán phân biệt. Chẩn đoán sau cuối liệt nửa tín đồ bên nên do xuất máu não bên chào bán cầu não trái.

VIII. ĐIỀU TRỊ bệnh dịch nhân đang còn giai đoạn liêt mềm buộc phải ta điều trị theo phía phcn theo quy trình tiến độ liệt mềm. Sử dụng những kỷ thuật cơ phiên bản , bài bác tập cản lại mẫu co cứng,cụ thể là: giử cổ thẳng , mặt quay sang mặt liệt. Chuyển động xương bả vai, đai vai lên trên và ra trước dạng va luân chuyển khớp vai ra phía bên ngoài duõi khớp khuỷu cùng xaoy ngửa cẳng tay duổi khớp cổ tay dạng dẻo ngon loại và những ngón khác có tác dụng dai than minh bên liệt di chuyển hông bên liệt xuống dưới cùng ra trước cấp dạng xoay khớp hang ra phía bên ngoài gấp kgớp gối, cổ chân,xoay ngiêng bàn chân ra ngoài duỗi dậng những ngón chân · những phương phàp hồi sinh chúc năng cụ thể của quá trình liệt mềm. · -------vv

Tác giả: bộ Y tếChuyên ngành: phục sinh chức năng
Nhà xuất bản:Bộ Y tếNăm xuất bản:2021Trạng thái:Chờ xét duyệt
Quyền truy cập: xã hội

Hướng dẫn thực hiện mẫu hồ sơ và các biểu chủng loại hồ sơ căn bệnh án hồi phục chức năng

(Ban hành kèm theo quyết định số 3730 /BYT-KCB ngày thứ 5 tháng 8 năm 2021 của cục trưởng cỗ Y tế)

Quy định trên Phụ lục số 1 phát hành kèm theo quyết định này bao gồm mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi tác dụng (PHCN) và các mẫu phiếu số 1,2,3 áp dụng tại các Bệnh viện PHCN/Trung tâm/Khoa PHCN của các cơ sở khám, trị bệnh bao gồm thực hiện hiệ tượng PHCN nội trú cùng nội trú ban ngày.

Quy định tại Phụ lục số 2 phát hành kèm theo ra quyết định này có mẫu hồ sơ bệnh lý Phục hồi chức năng nhi và các mẫu phiếu số 1,2,3 thực hiện tại các Bệnh viện PHCN/Trung tâm/Khoa PHCN của những cơ sở khám, trị bệnh có thực hiện bề ngoài PHCN nội trú, nội trú ban ngày và ngoại trú đối với đối tượng người dùng là trẻ em.

Quy định trên phụ lục số 3 phát hành kèm theo đưa ra quyết định này có mẫu hồ nước sơ bệnh án Phục hồi tính năng ngoại trú và các mẫu phiếu số 2,3 thực hiện chung cho tất cả các đại lý Khám chữa dịch có áp dụng kỹ thuật PHCN theo vẻ ngoài ngoại trú (không vận dụng đối với đối tượng là trẻ con em).

Quy định trên Phụ lục số 4 ban hành kèm theo quyết định này gồm những mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng kèm theo những bệnh án của các chuyên khoa không giống (Ví dụ: Nội, Ngoại, Sản, Lão khoa, trung khu thần, Hồi mức độ tích cực…) của các cơ sở khám, chữa bệnh có thực hiện hình thức PHCN nội trú hoặc nội trú ban ngày hoặc nước ngoài trú có sử dụng kỹ thuật PHCN.

Việc chỉ định và hướng dẫn PHCN triển khai theo lao lý tại mẫu Phiếu thăm khám và hướng đẫn PHCN (Mẫu phiếu số 2) ban hành kèm theo ra quyết định này, hoặc rất có thể sử dụng Phiếu khám chăm khoa, hoặc sử dụng Tờ chữa bệnh theo lý lẽ hiện hành nhưng nên ghi vừa đủ các tin tức như mẫu mã phiếu số 2.

Việc thực hiện kỹ thuật PHCN theo chính sách tại mẫu phiếu số 3 phát hành kèm theo quyết định này hoặc rất có thể sử dụng mẫu mã phiếu khác theo qui định hiện hành nhưng buộc phải ghi vừa đủ các tin tức như mẫu mã phiếu số 3.

Các mẫu mã phiếu và giấy tờ khác (Ví dụ: Phiếu xét nghiệm, Phiếu chụp X quang, cực kỳ âm; Giấy ra viện, Trích biên bản Hội chẩn…) thực hiện theo lao lý hiện hành.

Căn cứ nhu yếu khám bệnh, trị bệnh, PHCN của bạn dân bên trên địa bàn, yếu tố hoàn cảnh cơ sở vật dụng chất, trang sản phẩm công nghệ y tế, nhân lực và yêu ước chuyên sâu của những cơ sở xét nghiệm bệnh, chữa trị bệnh, bạn đứng đầu cơ sở đi khám bệnh, chữa bệnh rất có thể xem xét bổ sung cập nhật thêm nội dung quan trọng vào làm hồ sơ hoặc các mẫu phiếu hoặc bổ sung thêm các mẫu phiếu PHCN không giống trình cấp tất cả thẩm quyền phê coi ngó theo quy định.

Phụ lục 1

Bìa dịch án: Bìa cứng

Thứ tự dán trong hồ sơ

1. Phiếu khám bệnh dịch vào viện

2. Giấy gửi viện

3. Giấy cam đoan chấp dấn Phẫu thuật, Thủ thuật và Gây mê Hồi sức

4. Giấy chứng nhận phẫu thuật

5. Giấy thăm khám chữa căn bệnh theo yêu cầu

6. Giấy thử phản bội ứng thuốc

7. Phiếu theo dõi dị ứng thuốc

8. Giấy chứng nhận thương tích

9. Phiếu chăm sóc

10. Phiếu theo dõi tính năng sống

11. Phiếu theo dõi đưa dạ đẻ (Biểu đồ gửi dạ đẻ)

12. Phiếu khám chuyên khoa

13. Phiếu gây nghiện hồi sức

14. Phiếu phẫu thuật, thủ thuật

15. Phiếu lĩnh và phát máu

16. Phiếu truyền máu

17. Phiếu theo dõi và quan sát truyền dịch

18. Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị

19. Phiếu chiếu, chụp X quang

20. Phiếu chụp giảm lớp vi tính

21. Phiếu chụp cùng hưởng từ

22. Phiếu khôn xiết âm

23. Phiếu điện tim

24. Phiếu năng lượng điện não

25. Phiếu nội soi

26. Phiếu đo tính năng hô hấp

27. Phiếu xét nghiệm

28. Phiếu xét nghiệm tiết học

29. Phiếu xét nghiệm ngày tiết – tuỷ đồ

30. Phiếu xét nghiệm chẩn đoán xôn xao đông cố gắng máu

31. Phiếu xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương

32. Phiếu xét nghiệm dịch

33. Phiếu xét nghiệm hoá sinh máu

34. Phiếu xét nghiệm hoá sinh nước tiểu, phân, dịch chọc dò

35. Phiếu xét nghiệm vi sinh

36. Phiếu xét nghiệm giải phẫu căn bệnh sinh thiết

37. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh dịch khám nghiêm tử thi

38. Phiếu giao dịch thanh toán ra viện

39. Tờ điều trị

40. Trích biên bạn dạng hội chẩn

41. Trích biên phiên bản kiểm điểm tử vong

42. Phiếu lượng giá chức năng và sự tham gia

43. Phiếu chỉ định và hướng dẫn điều trị PHCN

44. Phiếu thực hiện kỹ thuật PHCN

45. Phiếu/giấy tờ khác:

...............................................................................

..............................................................................