Ruột thừa đó là một thành phần của cơ thể, bé dại như ngón tay cái nằm tại vị trí bên yêu cầu của bụng. Lúc ruột thừa bị ùn tắc do một số nguyên nhân nào kia như: sỏi thận, dị vật…nó rất dễ bị viêm, sưng, lây lan trùng khiến ruột thừa bị viêm nhiễm cấp tính. Bạn đang xem: Bệnh án tiền phẫu viêm ruột thừa
A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
– Họ với tên dịch nhân: LÊ ĐỨC TÀI HOA, 72 tuổi, nam
– Nghề nghiệp: Tuổi già
– Dân tộc: Kinh
– người thân: (con gái) Lê Thị Kiều Trang
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
I. Vì sao vào viện:Đau bụng bên phải
II. Bệnh dịch sử:Trước nhập viện 3 ngày, buổi trưa, người bị bệnh (sau khi ăn uống xong) đau bụng bất thần vùng thượng vị, ko lan, âm ỉ kéo dài, kèm theo những triệu chứng bi lụy nôn cùng được fan nhà mang đến uống dung dịch (không rõ loại). Đến chiều thì bệnh nhân đau lan xuống hạ sườn P, và đau mọi nửa bụng bên P, đau tăng thêm khi vận động. Nên bệnh nhân được chuyển vào cơ sở y tế đa khoa Đông Anh, được theo dõi và quan sát và chữa bệnh nội khoa 2 ngày. Sau khoản thời gian nhập viện, xuất hiện thêm các biểu lộ bí trung đại tiện, vẫn đau bụng vùng nửa mặt P.
III. Chi phí sửBản thân:– phẫu thuật áp xe gan trước đây 31 năm
– Tăng áp suất máu (tâm thu tối đa 180 mm
Hg)
– thuốc lá lá các năm
Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý gì nghiêm trọngIV. Chứng trạng lúc nhập viện:– người mắc bệnh tỉnh, tiếp xúc trợ thời được, thể trạng lớn (BMI=24), da niêm hồng.
– Mạch 92 lần/phút, nhiệt độ 37o
C, huyết áp 140/80 mm
Hg, nhịp thở trăng tròn lần /phút.
Bệnh nhân được hành xử nội khoa, xịt thuốc qua hậu môn, đi ước được ít phân, nhưng vẫn còn đau bụng vùng nửa mặt P, ói khan các lần.
VI. Thăm khám lâm sàng: Triệu bệnh cơ năng: người bị bệnh đau bụng nửa mặt P, âm ỉ, tăng lúc cử động hoặc đi khám (các vệt hiệu nổi bật của bệnh viêm ruột thừa), ở nghiêng yêu cầu thì cảm thấy đỡ đau, bí trung đại tiện, không thể nôn, không thích ăn.Tình trạng toàn thân:– người mắc bệnh tỉnh, xúc tiếp tạm, da niêm mạc hồng
– Chỉ số sinh tồn: mạch 92 lần/phút, nhiệt độ 37o
C, áp suất máu 140/80 mm
Hg, nhịp thở đôi mươi lần/phút.
– thăm khám bụng:
+ Bụng to, cao quá xương ức, cầm tay theo nhịp thở, rốn lõm, vết mổ cũ con đường giữa trường đoản cú thượng vị đến quá rốn ( dài khoảng chừng 25cm) lành tốt.
+ không nghe được nhu hễ ruột.
+ Bụng mềm, trướng, thành bụng dày.
+ Gõ đục toàn bụng.
– Thăm trực tràng: còn mối nhăn hậu môn, cơ vòng lỗ hậu môn yếu, bóng trực tràng trống phân, ko phát hiện tại u cục, niêm mạc trơn láng, stress không dính phân, máu, chất tiết khác, bệnh nhân không nặng nề chịu.
– xét nghiệm tim: tim đều, nghe rõ T1, T2, nhịp 89 lần/phút
– thăm khám phổi: phổi trong, ko ran.
– khám thần kinh: ko phát hiện dấu hiệu thần khiếp khu trú
– các cơ quan tiền khác không phát hiện bệnh lý.
+ HC: 5,7 x 1012/L
+ BC: 18,4 x 109/L
Neutrophil: 62%Lympho: 22%Mono: 2,3%+ TC 362 x 109/L
+ TS: 3 phút , TC: 7 phút
+ nhóm máu B
Hóa sinh máu+ Ure: 10,8 mmol/L
+ Creatinin: 266 umol/L
+ Glucose: 7,9 mmol/L
+ Na+ 127 mmol/L
+ K+ 3,4 mmol/L
+ Ca2+: 2,2 mmol/L
+ AST: 31 U/L
+ ALT: 31 U/L
+ Amylaze: 243U/L
VIII. Nắm tắt bệnh dịch án:Bệnh nhân nam, 77 tuổi, vào viện vì chưng đau bụng. Qua hỏi căn bệnh và thăm khám, y sĩ – chưng sĩ bao gồm ghi nhận được các triệu chứng dấu hiệu bệnh viêm ruột thừa điển trong khi sau:
– Hội chứng viêm phúc mạc: người bị bệnh xuất đau bụng liên tục, tăng lúc cử động, chạm màn hình phúc mạc, nôn khan, túng trung đại tiện, bụng trướng, không nghe nhu đụng ruột, gõ đục.
– lúc đầu đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, sau lan nửa bụng bên P.
– cực nhọc ăn
– Xét nghiệm: bạch cầu trong máu tăng cao
Chẩn đoán xác định: viêm phúc mạc khu trú vì viêm ruột thừa.
Chẩn đoán phân biệt: thủng bao tử – tá tràng, tắc ruột cơ học.
Biện luận chẩn đoán đối với loại bệnh tật viêm ruột thừa:
Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc khu vực trú vày viêm ruột thừa bởi gần như không hề thiếu các biểu thị trong hội triệu chứng viêm phúc mạc, cùng các biểu hiện sau:
Buồn nônBiếng ăn
Đau âm ỉ vùng thượng vị.Có đau bụng vùng ¼ bên dưới phải
Bạch ước tăng
Theo thang điểm Alvarado, 5 biểu hiện trên được 7/10 điểm. Và tài năng viêm ruột thừa xẩy ra cao.“Nếu là thủng bao tử tá tràng thường thì nhức cường độ kinh hoàng hơn rất nhiều, kèm hình hình ảnh x-quang liềm hơi dưới hoành. Tuy nhiên, hai biểu thị này thì ko thấy trên người mắc bệnh này bởi vậy những y sĩ nhiều khoa đề nghị lưu ý” – GV trằn Tú Anh – ngôi trường Trung cung cấp Y khoa Pasteur.
Nếu là tắc ruột cơ học thường thì đau dữ dội từng cơn, càng về sau khoảng cách cơn nhức càng ngắn lại. Tuy rằng x-quang, rất âm gồm hình hình ảnh quai ruột dãn nhưng không đủ nhằm chẩn đoán. Còn mặt khác hình hình ảnh quai ruột dãn càng là triệu chứng cứ phù hợp cho chẩn đoán viêm phúc mạc.
Xem thêm: Thuốc giảm cân choco diet - thực hư tác dụng giảm cân của choco slim
Hướng xử trí: bệnh nhân cần được phẫu thuật
Trước phẫu thuật: để sonde bao tử ngả mũi nhằm hút dạ dày, cân bằng nước – năng lượng điện giải, phòng sinh, bất biến huyết áp.Phẫu thuật: giảm ruột thừa, hút sạch, dùng gạc ướt lau tại chỗ, lấy vứt giả mạc, dẫn lưu giữ xoang bụng nếu bắt buộc thiết.Bệnh án chi phí phẫu- tuần 1- Nguyễn Lê Khánh Bình- y2012a- tổ8
III. Căn bệnh sử: phương pháp nhập viện 5 tiếng, BN đột ngột đau quặn kinh hoàng vùng hố chậu phải, cơn quặng ko đều, đau âm ỉ, ko lan, không tứ thế sút đau, BN khai không sốt, không chán ăn, ko kèm mửa ói, đi ỉa bình thường, tiểu ko khó, ko gắt, ko buốt. Vào viện 115
– DHST: Mạch: 86 l/p HA: 110/70 mm
Hg nhiệt độ độ: 37 độ Nhịp thở: đôi mươi l/p – Niêm hồng, không xoàn da, kết mạc mắt ko vàng
– không phù Cơ quan
1. Ngực:
Lồng ngực cân nặng đối, ko sẹo phẫu thuật cũ, chẳng sao mạch,thở đều, không co kéo cơ thở phụ, khung sườn đi động hầu như theo nhịp thở, không tĩnh mạch cổ nổi. Không rung miu, mỏm tim liên sườn 5 đương nách trước trái, đáy tim liên sườn 4 trung đòn trái, không rung thanh, không ấn đau sụn sườn. Gõ trong. Ko âm thổi, T1, T2 rõ, nhịp tim đều, ko hụt mạch, phổi yêu cầu rale ẩm.Nhìn: cân đối, đi đụng theo nhịp thở, không tuần hoàng bàng hệ, ko sẹo mổ cũ, ko bầm da, rốn ko lồi, không vệt rắn bò. Sờ: bụng mềm, ko u, sự phản xạ thành bụng (-), ấn nhức hố chậu phải,Mac Burney(+), Bloomberg (-) , Murphy(-), gan, lách ko sờ chạm, thận không sờ chạm, ấn kẽ sườn ko đau,túi mật không to. Gõ: ko đục vùng thấp, đục hố chậu phải, chiều cao gan con đường trung đòn khoảng chừng 8cm.Nghe: nhu động ruột 8l/p, không tồn tại âm thổi
BN phái nam 38t
NV vày đau bụng
Tiền căn : cao ngày tiết áp.Cơ năng: BN nhức âm ỉ tăng dần đều ở hố chậu phải, không lan, không tứ thế bớt đau, không ngán ăn, ko kèm ói ói, ko sốt, ko tiểu khó.Thực thể: lưỡi thô dơ, còn tua Ấn đau Hố chậu phải, Murphy(+), Bloomberg(-),không đục vùng thấp, đục Hố chậu phải, ko khối u.
WBC : 16.56 K/ul.Neu : 70.5%.Lym: 16.6%.Mono: 11.6%.RBC: 6.5 M/u
L.Hct 41.4%MCV: 63.7 f
LMCH 21.2 pg
RDW-CV 18.7%MPV: 11.2 f
L
Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụng
Hố chậu hải có cấu tạo ECHO hỗ hợp size d #20x25mm, phản nghịch ứng thâm truyền nhiễm mỡ xung quanh
Dịch phổi phải (-).Dịch phổi trái (-).
Kiến tập phẫu thuật mổ xoang – Tuần 2 – Võ Thảo Nguyên – Tổ 6 –Y2011A
I. Hành chánh:
Họ thương hiệu : TRẦN HỮU C. , 52 tuổi
Giới tính : Nam
Nghề nghiệp: nhân viên
Ngày giờ vào viện : 14.1.2014 ( 19h )
II. Bệnh sử:
2h sáng sủa ngày NV,BN vẫn ngủ thì đột ngột đau vùng hạ vị,đau âm ỉ liên tục,đến 4 h sáng thì hết đau ở hạ vị,chuyển sang nhức ở hố chậu phải,đau âm ỉ liên tục,không lan,không gồm yếu tố tăng giảm.Sau đó BN cảm thấy sốt,ớn rét trong người,không run,không vã những giọt mồ hôi ( ko rõ nhiệt độ ).Ngoài ra BN không tồn tại nôn ói,tiêu tiểu bình thường.18h ngày NV,BN đi khám ở BV công ty Bè,được vô cùng âm và chuẩn đoán là quan sát và theo dõi viêm ruột thừa,để nghị chuyển viện BV 115 => NV BV 115 thời điểm 19h ngày 14.1.2014
III. Tiền căn:
1. Bản thân:a. Nước ngoài khoa: chưa ghi nhấn tiền căn phẫu thuậtb. Nội khoa: không ghi nhận bệnh lý nội khoac.Thói quen: hút thuốc lá lá, uống rượu2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh tật nội, nước ngoài khoa.
IV. Khám:
1)Tổng trạng:Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Sinh hiệu: Mạch 80 l/p, t0=370C , HA: 120/80 mm
Hg, nhịp thở: 22l/p
Da niêm hồng
Môi ko khô, lưỡi không dơ.Không phù
Tuyến sát không to
Hạch ngoại vi ko sờ chạm
2Ngực:Lồng ngực cân nặng đối, không sẹo mỗ cũ, di động các theo nhịp thở, ko ổ đập bất thưởng, không vết sao mạch
Nhịp tim đề, tần số 80 lần/phút. Mỏm tim ở vùng liên sườn 5 mặt đường trung đòn (T), T1, T2 đông đảo rõ, không nghe âm thổi
Phổi trong, ko ran,rung thanh phần nhiều 2 phế truất trường
3)Bụng:Bụng không chướng, di động cầm tay theo nhịp thở, ko sẹo mổ cũ.Bụng mềm, ấn nhức hố chậu P, Mac-Burney (+), phản nghịch ứng dội hố chậu đề xuất (+)Gõ trong.Nhu hễ ruột 4l/p, âm nhan sắc không cố đổi
4)Các hệ ban ngành khác:Thận- tiết niệu:– va thận âm tính– Khám những điểm đau niệu quản: không đau
Cơ xương khớp:– ko teo cơ– không sưng cơ– Khớp ko đau– không có giới hạn vận động khớp
Thần kinh:– Cổ mềm– Không dấn thần tởm định vị
V.TÓM TẮT BỆNH ÁN
– BN nam ,52 tuổi,NV vì đau hố chậu phải
– TCCN: đau hố chậu P, không nôn, không sốt, tiêu tiều không ghi dấn bất thường
-TCTT: ấn nhức hố chậu P, Mac-Burney (+), làm phản ứng dội (+)
– tiền căn : chưa ghi thừa nhận bất thường
VI.KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
1.Công thức máu
WBC 16,06 K/ul
Neu 11,26 K/ul
Neu% 70,01 %
Lym% 17,9 %
Mono 1,62 K/ul
Mono% 10,1%
RDW-CV 14,9%
MPV 9,2
2.Huyết học
INR 0,96
Nhóm huyết B,Rh
D (+)
3.Siêu âm:Hình hình ảnh ruột vượt viêm. Kết luận: quan sát và theo dõi viêm ruột quá cấp
VII. Chuẩn chỉnh đoán xác định: vêm ruột thừa cấp
VIII. Phía xử trí:
– phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Tường trình phẫu thuật:
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Viêm ruột vượt cấpPhương pháp phẫu thuật: mổ xoang nội soi giảm ruột thừa
Phương pháp vô cảm: Mê NKQBác sĩ phẫu thuật/thủ thuật: BS Tuấn / BS Chánh
Bác sĩ tạo mê: BS Huy/ KTV Quyên ĐDTường trình mổ:– BN nằm ngửa lưng mê NKQ– Vào bụng 3 trocar: rốn, hạ vị, hố chậu trái.
– ngừng phẫu thuật
Kinh nghiệm rút ra
– biện pháp soạn quy định phẫu thuật nội soi.– quá trình phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
Read Full Post »
1. Hành chánh:
Bệnh nhân: Đoàn V. Đ.
Sinh năm: 1980 (34 tuổi)
Giới tính: nam
Nghề nghiệp: nông dân
2. Tại sao NV: đau bụng
3. Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày, BN uống rượu nhiều. Kế tiếp 3 tiếng, BN ăn uống cơm rồi thấy đau quặn trên nền âm ỉ sinh hoạt HC (P), ko lan, không tứ thế bớt đau.Cách nhập viện 1 ngày, cơn đau bước đầu lan qua sườn lưng (P), nhức buốt liên tục ở sườn lưng (P) cơ mà cường độ thấp hơn ở HC (P). Người bệnh có cảm giác căng bụng. Ăn vào thì đau các hơn, không có tư thế giảm đau. Người mắc bệnh không ói, không sốt, không chóng mặt, đi tiêu tiểu không có gì bất thường.Cơn đau bụng không giảm buộc phải bệnh nhân nhập viên Hóc Môn (được chẩn đoán là viêm ruột thừa) rồi chuyển sang bệnh viện 115.Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Mạch: 80 lần/phútNhiệt độ: 37 độ CHA: 120/80 mm
Hg
Nhịp thở: đôi mươi lần/phút
Một ngày sau khi nhập viện, BN sốt nhẹ (38 độ C)
4. Chi phí căn:
Bản thân:
THA: 6 tháng, HA cao nhất: 200, HA trung bình: 130, không điều trị đềuĐTĐ 2: 6 tháng, không điều trị đều
Nội soi sỏi bàng quang: 1 mon trước, BV Hóc Môn
Chưa ghi nhận tiền căn không thích hợp thuốc
Hút dung dịch lá 24 gói-năm
Gia đình: Ông nội bị THA
5. Khám:
a. Toàn thân:
BN thức giấc tiếp xúc tốt.
Niêm móng hồng, không phù, hạch ngoại vi ko sờ chạm, domain authority không vàng.
Sinh hiệu:
Mạch: 76 l/pNhiệt độ: 37 độ CNhịp thở: đôi mươi lần/phút
HA: 120/60 mm
Hg
BMI: 22,5 (60/1,632) => thể trạng vừa
b. Phổi:
Cân đối, di động hầu như theo nhịp thở, không có sẹo phẫu thuật cũ, không co kéo cơ thở phụ, khoang liên sườn không dãn rộng.Rung thanh phần nhiều 2 bên.Gõ trong 2 phổi.Tiếng thở thanh khí quản thô ráp, RRPN êm nhẹ khắp phế truất trường, không tồn tại tiếng ran, không có tiếng rửa màng phổi.c. Tim:
Ngực ko thấy ổ đập phi lý của tim, ko có gì mạchMỏm tim: liên sườn 5, mặt đường trung đòn trái, diện đập: 2×2 cm2Không rung miu, Hazer (-)Nhịp tim: đều, 76 lần/phút. T1, T2 rõ, không bóc đôi, ko âm thổi, không T3, T4, ko clic clac, không tồn tại tiếng rửa màng tim.
d. Bụng:
Nhìn: Bụng cân nặng đối, di động cầm tay theo nhịp thở, không u cục, ko tuần hoàn bàng hệ, ko xuất huyết, không sẹo mổ cũ, không có ổ bay vị. Rốn không lồi, ko rỉ dịch, Grey Turner (-), Cullen (-)Nghe: Nhu hễ ruột: 4 lần/phút. Ko âm thổi ĐMC bụng, ĐM thận, ĐM chậu.Gõ: gõ đục vùng tốt (-), chiều cao gan # 9 cm, bờ trên gan sống LS 6 mặt đường trung đòn phải, bờ dưới gan ngấp nghé bờ sườn phải. Lách không to, khoảng chừng Traube (-)Sờ: Bụng mềm, đề kháng thành bụng (+) làm việc thượng vị, ấn đau lưng (P), gan, lách ko sờ chạm. McBurney (-), Rovsing (-), Mayo Robson (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), va thận (-), điểm đau niệu cai quản (-)
e. Hệ ban ngành khác: chưa phát hiện bất thường
6. Nắm tắt BA :
Bệnh nhân nam, 34 tuổi, nhập viện bởi vì đau bụng
TCCN :
Đau HC (P) âm ỉ, không tư thế sút đau, lan sang sườn lưng (P), buốt liên tục.Sốt 38 độ C, ko ói.TCTT :
Đề kháng thành bụng ngơi nghỉ thượng vị, ấn đau sống lưng (P)Grey Turner (-), Cullen (-), Mayo Robson (-)McBurney (-), Rovsing (-)Bập bềnh thận (-), rung thận (-), chạm thận (-), điểm nhức niệu quản (-)
Tiền căn:
ĐTĐ 2, 6 tháng, không tuân trịTHA, 6 tháng, không tuân trị
Nội soi sỏi bàng quang, 1 tháng
Hút thuốc lá 24 gói-năm
Đặt vấn đề:
Nam, 34 tuổi, uống rượuĐau HC (P), đau lan sườn lưng (P)Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
Biện luận lâm sàng:
BN sốt, nhức hố chậu (P) bỗng nhiên ngột, âm ỉ, tiếp đến đau sườn lưng (P) trong vài ngày => nghĩ mang lại viêm ruột vượt sau manh tràng hoặc viêm túi thừaBN uống rượu tiếp đến đau bụng ngơi nghỉ hố chậu (P), lan sườn lưng (P), đề chống ở thượng vị, nóng nhẹ, hoàn toàn có thể là cơn đau vị viêm tụy cấp vì rượu vì có đau quy chiếu sống HC (P).BN tất cả tiền căn sỏi bàng quang thứ phát vày sỏi rớt xuống từ thận (T), nhức buốt ở sườn lưng (P), nóng nhẹ, đi tiểu không tồn tại gì bất thường, không thăm khám thấy thận lớn hay các điểm đau niệu quản, tuy thế chưa thải trừ sỏi niệu cai quản (P)
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm ruột vượt sau manh tràng
Chẩn đoán phân biệt:
Viêm túi vượt manh tràngViêm túi vượt Meckel
Viêm tụy cấp
Sỏi niệu cai quản (P)
8. CLS đề nghị:
Thường quy: CT máu, BUN, Creatinin, AST, ALT, mặt đường huyết, ion đồ, TPTNTTheo vấn đề: X quang quẻ bụng đứng ko sửa soạn, siêu âm bụng, CT scan, CRP, amylase máu, lipase máuKết trái CLS:
Công thức máu
WBC: 13,79 K/uLNeu: 10,62 K/u
LNeu%: 77,0%Lym: 1,83 K/u
LLym%: 13,3%Mono: 1,2 K/u
LRBC: 5,69 M/u
LHgb: 16,7 g/d
LHct: 47,3%
Sinh hóa máu:
Glucose (HK) 234 mg/dLBUN 10,9 mg/d
LCreatinine 0,7 mg/d
L
Ion đồ:
Na+ 126 mmol/LK+ 4,1 mmol/LCl- 90 mmol/LSiêu âm bụng:
Dày phù nại thành manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, hạch mạc treo vùng hố chậu (P) d# 5-6cm, nghi vị viêmGan truyền nhiễm mỡ, thận (T) ứ nước độ I
X-Quang: Sỏi thận (T)
CT scan (có cản quang):
Hình hình ảnh tụ dịch quanh thận với vùng sau phúc mạc, dày mạc cạnh thận trước (P)Thận (T): gồm sỏi nhỏ tuổi cản quang, dãn đài bể thận-niệu quản lí 1/3 trên, đoạn niệu quản lí 1/3 trên có 1 sỏi cản quang form size #4mmHình ảnh viêm tụy cấp
