-Cách vào viện 2 ngày, người bị bệnh đau bụng vùng thượng vị, nhức sau ăn khoảng tầm 30 phút, đau các ở hạ sườn (P), đau dữ dội cơn bên trên nền âm ỉ, nhức lan vai (P) , không tư thế giảm đau, kèm ói 1 lần sau ăn, ói thức ăn uống cũ lẫn đàm white trong, sau ói không sút đau, BN ko sốt, không dùng thuốc giảm đau, lần đau kéo dài thêm hơn nữa 1 giờ đồng hồ rồi từ bỏ khỏi. Cùng trong ngày NV, BN có cơn đau tựa như như trên, đau tăng mạnh hơn, không kèm nóng hổi -> BN nhập viện BV 115.
Bạn đang xem: Bệnh án viêm túi mật cấp
Gần đây ẩm thực ăn uống kém, chán ăn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu kim cương trong, không để ý sụt cân.
Tình trạng cơ hội nhập viện:
BN tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng mập.
Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút sức nóng độ: 37
Nhịp thở: trăng tròn lần/phút máu áp: 140/80 mm
Hg
Niêm nhạt, lưỡi dơ, da cùng kết mạc mắt không vàng.
Khám: bụng mềm, không điểm đau, có sẹo phẫu thuật cũ.
Tiền căn
Bản thân:
– mổ viêm đại tràng từ thời điểm cách đây 10 năm.
-THA ko điều trị.
-Không dị ứng thuốc.
Gia đình: không ghi nhận bất thường
Toàn thân
Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút nhiệt độ độ: 37
Nhịp thở: 20 lần/phút máu áp: 140/80 mm
Hg
BN tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng trung bình
Niêm nhạt, lưỡi dơ, da cùng kết mạc mắt không vàng, móng trắng, không vết xuất huyết, ko phù.
Không dấu sao mạch, không lòng bàn tay son.
Tuyến có tai, tuyến gần kề không to
Không sờ thấy hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch nách.
Khám ngực
Lồng ngực cân nặng đối, di động hầu như theo nhịp thở, không sẹo phẫu thuật cũ, vùng liên sườn ko dãn rộng
Phổi: gõ vào 2 phế truất trường, rung thanh đông đảo 2 bên, rì rào truất phế nang êm dịu 2 phế truất trường, ko rale
Tim: Mỏm tim ở vùng liên sườn 5, mặt đường trung đòn trái. T1,T2 đều, rõ, ko âm thổi
Khám bụng
Bụng cân đối, di động đa số theo nhịp thở, không tuần trả bàng hệ, có một sẹo mổ chéo cánh 5cm ngơi nghỉ HC (P), lành tốt.
Nhu cồn ruột: 4 lần/phút, ko tăng âm sắc, ko âm thổi sinh sống bụng.
Bụng mềm, ấn đau thượng vị, làm phản ứng thành bụng (+) làm việc HS (P), không sờ đụng túi mật, gan lách không sờ chạm, bụng gõ trong, ko gõ đục vùng thấp. Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-).
Khám các hệ cơ quan khác: không ghi dấn bất thường
Đặt vấn đề
BN nữ, 78 tuổi, nhập viện do đau bụng, có các vấn đề sau
– cơn đau quặn mật.
– Không tín hiệu nhiễm trùng.
– vết kích ưa thích phúc mạc: ấn đau bụng thượng vị, làm phản ứng thành bụng (+) ở HS (P).
– yếu hèn tố nguy cơ 3F (nữ, khủng tuổi, mập).
– chi phí căn: phẫu thuật viêm đại tràng từ thời điểm cách đây 10 năm, THA không điều trị.
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm túi mật cấp cho nghi do sỏi.
Chẩn đoán phân biệt:
– lây lan trùng mặt đường mật.
– Abscess gan.
– Viêm gan cấp.
– Viêm loét bao tử – tá tràng.
– Thủng bít.
Biện luận lâm sàng
– BN bao gồm cơn đau quặn mật (đau quặn cơn sau nạp năng lượng 30 phút, đau lan sống lưng vai (P), kèm ói sau ăn, ói chấm dứt không bớt đau, có những đợt đau tương tự như trước đó), kèm cơ địa 4F đề nghị nghĩ những đau bởi sỏi túi mật, sỏi kẹt cổ túi mật tạo viêm túi mật cấp cho hoặc sỏi vào OMC tạo nhiễm trùng con đường mật. BN không có dấu hiệu truyền nhiễm trùng có thể do BN bự tuổi, thỏa mãn nhu cầu viêm kém. BN không tồn tại dấu quà da tắc mật, khi thăm khám thấy lốt kích ưa thích phúc mạc, bội phản ứng thành bụng (+) HS (P) (Murphy (+) có thể bị lẫn vào làm phản ứng này) đề nghị nghĩ không ít tới tình trạng viêm túi mật cấp vày sỏi kẹt cổ túi mật rộng là nhiễm trùng mặt đường mật → tuy nhiên cần phụ thuộc các xét nghiệm cận lâm sàng để củng thế chẩn đoán.
Xem thêm: Đội ngũ bác sĩ khoa chẩn đoán hình bác sĩ khám bệnh cho bé giá tốt tháng 3, 2023
– BN nhức hạ sườn (P), ko sốt (có thể do to tuổi) cần cũng có thể nghĩ mang lại abscess gan, mặc dù BN đau đẳng cấp đau quặn mật, tất cả rung gan và ấn kẽ sườn (-) -> không nhiều nghĩ mang đến nhưng cũng không các loại trừ.
– BN đau thượng vị, nhức HS(P) cũng đề nghị nghĩ đến viêm gan cấp, nhưng những triệu triệu chứng không trình bày rõ, viêm gan thường đau âm ỉ liên tiếp kèm gan to, kim cương da -> ít nghĩ đến.
– Cũng nghĩ cho đau bởi vì viêm loét bao tử tá tràng tuy vậy BN có kiểu đau mạnh cơn, khám bao gồm ấn đau HS(P), phản ứng thành bụng (+) HS(P) -> không nhiều nghĩ đến.
– BN đau vùng thượng vị, ấn nhức thượng vị, bao gồm dấu kích say mê phúc mạc đề xuất nghĩ đến gồm thủng bít, BN đau mẫu mã quặn mật, đau nhiều HS(P), phản nghịch ứng thành bụng (+) sinh sống HS(P) -> ít nghĩ đến nhưng cũng không nhiều loại trừ, cần phụ thuộc vào xét nghiệm để củng nuốm chẩn đoán.
Đề xuất những xét nghiệm cận lâm sàng:
Công thức máu, chức năng đông máu
Sinh hoá máu: AST, ALT, Bilirubin TT, Bilirubin TP, BUN, creatinin, ion đồ, glucose
Huyết thanh chẩn đoán viêm gan A,B
Xquang ngực thẳng
Siêu âm bụng, ECG
CT bụng
Kết trái cận lâm sàng (đã có)
CTM:WBC 11.36 K/ul
Hgb 12.7 g/d
L
Hct 39.8%
CRP 6.66 mg/d
L
Sinh hoá tiết :
Glucose: 189 mg/d
L
Ure: 26.4
Creatinin: 1.04
GFR: 51.12
Ion đồ: trong giá trị bình thường
AST, ALT, Bili TT, Bili TP trong giới hạn bình thường.
Siêu âm:Túi mật bao gồm sỏi đường kính khoảng 15mm
Thành túi mật không dày.
Đường mật trong gan không dãn.
Ống mật công ty không dãn.
ECG: chưa ghi thừa nhận bất thườngXquang ngực thẳng: mờ vùng bên dưới phổi (P) -> Td viêm phổi.
Xquang bụng: ko liềm hơi dưới hoành 2 bên, ko hình hình ảnh mức nước khá bất thường.CT Scan bụng: không ghi nhấn bất thường.
Biện luận chẩn đoán
– CRP tăng (6.66 mg/d
L) -> triệu chứng viêm cấp tính, hiệu quả siêu âm bụng cho biết có sỏi túi mật -> nghĩ sỏi kẹt cổ túi mật.
– CT không thấy sỏi ống mật chủ, ống mật nhà không dãn nên vứt bỏ nhiễm trùng đường mật vì sỏi ống mật chủ.
– khôn xiết âm không thấy ổ abscess sinh hoạt gan nên loại trừ áp-xe gan.
– AST, ALT, Bili TT, TP vào giới hạn thông thường nên thải trừ bệnh lý viêm gan.
– Xquang ngực thấy đám mờ nào ở lòng phổi (P) đề xuất theo dõi viêm đáy phổi (P), nguyên nhân có thể do chứng trạng viêm túi mật cấp cho -> dịch viêm những vừa kích đam mê phúc mạc, vừa khiến viêm lòng phổi (P).
Chẩn đoán xác định: Viêm túi mật cấp cho nghi bởi vì sỏi kẹt cổ túi mật/ Viêm đáy phổi (P).
Hướng xử trí:
– xử lý tình trạng lây nhiễm trùng bằng kháng sinh.
– giải quyết triệu chứng đau nghi vày sỏi kẹt cổ túi mật bởi phẫu thuật nội soi thám cạnh bên lấy sỏi + giảm túi mật do BN lớn tuổi cùng có nguy cơ cao sản xuất sỏi.
Phần hành chánh:Họ tên, tuổi, giới tính: nai lưng Thị H, 68 tuổi, nữ
Bệnh sử:Cách nhập viện 5 ngày, BN nhức quặn tiếp tục vùng hạ sườn phải, đau lan lên vai phải, không tồn tại tư thế sút đau, kèm bi lụy nôn, ko nôn ói. BN vẫn từng có một lần đau tương tự cách nhập viện 1 tháng, cơn đau chỉ kéo dài 30 phút rồi hết. Phương pháp nhập viện 3 ngày, BN gồm sốt giá run, đau vẫn ko giảm. Trong thời hạn đau, BN tiêu tè bình thường, nước tiểu không tiến thưởng sậm, phân không bạc bẽo màu. Cơn đau tăng thêm dần phải BN đi khám và nhập bệnh viện 115.
Tiền căn:Tiền căn nội khoa: không ghi dìm bất thường.Tiền căn ngoại khoa: không ghi nhận bất thường.Các yếu ớt tố vì sao hay điều kiện dễ ợt cho bệnh tật phát sinh: 4F
Thăm đi khám lâm sàngSinh hiệu: Mạch 70 lần/phút, huyết áp 110/70 mm
Hg, Thân nhiệt 38o
C, Nhịp thở trăng tròn lần/phút
Khám toàn thân: BN tỉnh táo, xúc tiếp tốt. Toàn trạng trung bình. Sinh hiệu ổn. Kết mạc mắt vàng. Vẻ khía cạnh nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ. Ko phù. Hạch nước ngoài vi ko sờ chạm. Không vết sao mạch, không tồn tại lòng bàn tay son.Khám ngực: Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi dịch lý. Phổi gõ trong, ko tiếng rale bệnh dịch lý, rung thanh phần lớn 2 bên.Khám bụng: Bụng phẳng, ko chướng, di động đông đảo theo nhịp thở, không sẹo phẫu thuật cũ, ko tuần trả bàng hệ. Bụng mềm, ấn nhức vùng hạ sườn phải, đề chống thành bụng (+), gan lách túi mật ko sờ chạm, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-). Bụng gõ trong, ko gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan. Nhu động ruột bình thường.
Đặt vấn đềBN nữ, 68 tuổi, nhập viện vì chưng đau bụng, có các vấn đề sau:– lần đau quặn mật– dấu hiệu phúc mạc bị kích thích hợp ở vùng hạ sườn phải: bụng mềm, ấn đau vùng hạ sườn phải, đề kháng thành bụng (+)– dấu hiệu nhiễm trùng: sốt rét mướt run, vẻ khía cạnh nhiễm trùng– xoàn mắt
Yếu tố nguy cơ: 4F
Chẩn đoán lâm sàngViêm túi mật cung cấp nghi vì chưng sỏi
Chẩn đoán phân biệtNhiễm trùng mặt đường mậtÁp-xe gan
Viêm gan
Viêm loét tá tràng
Viêm lòng phổi (P)
Biện luận lâm sàng– BN bao gồm cơn đau quặn mật tái phát, bao gồm cơ địa 4F, đề xuất nghĩ nhiều đến nguyên nhân là bởi vì sỏi mật, rất có thể là sỏi kẹt cổ túi mật khiến viêm túi mật cấp hoặc sỏi ống mật công ty gây truyền nhiễm trùng con đường mật bởi vì BN có dấu hiệu nhiễm trùng. Mặc dù dấu hiệu phúc mạc bị kích ham mê thường sệt hiệu hơn đối với viêm túi mật cấp, cùng BN không tồn tại hội triệu chứng vàng da tắc mật rõ yêu cầu nghĩ đến viêm túi mật cấp nhiều hơn thế nữa là lan truyền trùng đường mật tuy nhiên vẫn không thể loại trừ được. Triệu bệnh vàng mắt hoàn toàn có thể là do sỏi kẹt cổ túi mật chèn ép gây phân phối tắc ống mật nhà hoặc bệnh nhân đã phệ tuổi nên tất cả xơ gan.– Cũng rất có thể BN bị áp-xe gan, vì bao gồm đau hạ sườn đề nghị và sốt, tuy thế rung gan (-) với ấn kẽ sườn (-) và có cơn đau dữ dội mật nên không nghĩ nhiều tới bệnh lý này.– Viêm gan cũng có tác dụng nhưng ko nghĩ nhiều tới vì viêm gan hay gây đau ê ẩm liên tục.– Viêm loét tá tràng ko nghĩ những tới vày BN có dấu hiệu nhiễm trùng và dấu hiệu kích thích phúc mạc rõ, đau thắt và ăn sâu vào không giảm đau.– Viêm lòng phổi (P) nghĩ tới là do BN gồm đau cùng sốt, cơ mà lại không tương xứng với triệu chứng vàng mắt với ấn nhức đề phòng hạ sườn (P) cùng BN không có hội bệnh đông sệt phổi tương tự như các triệu chứng của đường hô hấp.
Đề xuất những xét nghiệm cận lâm sàng– bí quyết máu, chức năng đông máu– Sinh hóa máu: Glucose, BUN, creatinine, AST, ALT, Bil TT, Bil TP, CRP– Xquang ngực thẳng– ECG– khôn xiết âm bụng– CT bụng chậu
Kết quả cận lâm sàng– công thức máu: WBC 9.8 K/u
L, Neu 79.2 %, PLT 51 K/u
L– tác dụng đông máu: PT 18 sec, PT activity 53 %– Glucose 124 mg/d
L, BUN 8.1 mg/d
L, Creatinine 0.67 mg/d
L, AST 79 U/L, ALT 55 U/L, Bil TT 1.3 mg/d
L, Bil TP 4.33 mg/d
L, CRP 10.79 mg/L– Xquang ngực thẳng: chưa ghi nhấn bất thường
– ECG: chưa ghi dìm bất thường
– hết sức âm bụng: Túi mật gồm sỏi kẹt cổ d # 10 mm, thành dày 6 mm, đường mật trong gan không giãn, ống mật chủ không giãn. Dịch bên dưới gan (-), dịch dưới lách (-), Dịch Douglas (-). Xơ gan.
– CT bụng chậu: Túi mật căng, thành dày, bao gồm sỏi kẹt cổ túi mật, bao gồm ít dịch quanh túi mật và dịch quanh gan.
Biện luận chẩn đoán– CRP tăng minh chứng có triệu chứng viêm cung cấp tính, công dụng siêu âm bụng với CT đều dẫn cho tình trạng viêm túi mật cấp bởi sỏi kẹt cổ túi mật. Men gan, Bilirubin tăng, có rối loạn tính năng đông máu tương xứng với xơ gan được phát hiện tại qua khôn xiết âm với cũng lý giải được triệu hội chứng vàng mắt của BN– CT không thấy sỏi ống mật chủ, ống mật nhà không dãn nên loại bỏ nhiễm trùng con đường mật bởi vì sỏi ống mật chủ.– khôn cùng âm không thấy ổ áp-xe nào ở gan nên loại bỏ áp-xe gan.– Men gan chỉ tăng vơi và bệnh dịch cảnh lâm sàng không tương xứng với viêm gan nên loại trừ bệnh lý này.– Xquang ngực ko thấy đám mờ như thế nào ở đáy phổi (P) nên đào thải viêm đáy phổi (P).
